主持人：各位同事下午好，今天下午由孙教授我们俩把下午上半场任务完成。今天第一个报告来自上海疾控中心的沈博士，欢迎沈博士给我们做报告。沈博士主要研究结核病防治科主任，曾经获得上海市科技进步奖多项奖项，大家欢迎。
沈鑫：
谢谢马教授的介绍，非常感谢大会组委会给我这个机会，和大家一起交流学习一下人结核病的预防控制的一些现状以及现在一些控制的进展。那么我今天给大家汇报的内容主要是这么两块，首先和大家主要介绍一下我们结核病目前的一些流行的现状，大家知道结核病是非常古老的疾病，从我们人类产生开始到现在，就已经发现有结核病了。因为在很多考古人的的骨头当中，已经发现我们结核病的病兆。目前为止结核病仍然在我们人类当中是流行广泛的疾病，在几十年之前，在我们没有有效药物发明之前，结核病是非常广泛的疾病，大家可以看到包括这么多名人，这些人都是因为结核病死掉的，在几十年上百年之前我们结核病夺去了全球十亿人的生命。大家是不是觉得身边很少碰到结核病的病人，事实上大家看一下，我们现在的结核病还是流行非常广泛，你可以做大官和富豪，但是结核病是无法避免，、前首富李嘉诚、演员汪涵都得过结核病，其实结核病离我们并不遥远。
从全球来讲，全球结核病的几十年来是有很大的转变，大家看到这些线都有显著下降趋势，尤其死亡的趋势，由于药物发展的很迅速，死亡率大大下降。这在全球控制的目标基本上是实现了的，但是这个病目前为止对世界造成很重的负担。这是世界卫生组织2015年发布全球结核病报告，发布的是2014年数据，全球每年新发结核病在1000万左右，但是有150万死于结核病，由于HIV患者当中新发患者有120万，还有很多耐药性患者。我们普通肺结核，耐药性是我们全球面临非常严峻的公共问题。我们再来看一下全球不同国家的分布，首先地图显示了各个国家的发病率随颜色越深发病率约高，主要非洲和东南亚地区发病率最高。全国病人来讲，中国处于第三位。第一位是印度，第二位是印度尼西亚，中国去年好不容易从第二为下降到第三位，这也是取得好不容易的成就。我们看一下主要的问题也是在非洲地区，非洲地区不仅结核病多，，在全球HIV感染情况绝大部分在非洲。我们国家相对来讲是低率，所以我们国家HIV和结核病的发展是低水平。
那么HIV对我国最大的影响，一个是由于抵抗力比较差，所以HIV病人当中一旦发病之后，感染风险很高。同时对于我们治疗效果影响差异很大，我们可以看到在普通结核病当中，如果没有HIV治疗成功是达到90%，如果合并了HIV只能在70%的治疗水平。所以HIV对于我们是影响比较大的疾病控患，同时我们全球关注的是耐药结核病，这个主要集中在中国和印度。因为我们中国和印度耐药性比较高，所以中国和印度颜色是最深的。尤其在我们中国耐药病人数还不容乐观，我们2014年我们的发现率只有11%，就是说由近90%的耐药性病人没有被发现，自然而然就存在传染源到处传播，而且没有得到治疗，所以从中国来讲，我们的发现率低，第二既使是发现了我们的治疗率只有19%，发现病人当中治疗的病人只有一半，所以我们所有耐多药病人当中5%的病人得到治疗。中国和印度还有俄罗斯是耐多药发病最多的国家，所以我们看到形势是非常不容乐观的。
所以全球获得结核病获得成果，其实中国是作出巨大的贡献，因为我们人口最多，我们中国结核病控制不好的话，全球结核病也是控制不好的。我们在过去几年当中，我们控制的还是很好的。第一张图是逐年下降，患病率和死亡率是非常显著，我们早就达到了全球的目标。尽管如此我们中国由于人口众多，结核病患病众多，所以我们中国结核病负担还是很重。大家看到全球发病率是十万分之一百三三十三，大家可以看到全球10%的发病率在中国。，我们是三个都占了，所以我们接下来的任务还是很重要。
再看一下结核病发病情况，大家看到我们的肺结合发病率是呈逐年下降，2005年达到了96.88后面逐年下降。在我们的中国结核病当中主要在老年人发病率比较高，另外一个在农村和西部地区发病率很高。农村地区大家看我们右边上图，农村地区是十万分之569，城市地区是十万分之307，所以在农村的结核病发病率比较多，而且西部地区达到十万分之695，像我们上海一些中部地区的话，就是十万分之291，中国的结核病分布特点，随着年龄的增长，结核病有所增加。同时在农村和西部地区比较贫穷和边远地区，结核病比较严重。
从省份分布来讲，前十个省份是新疆、贵州、广西、湖南、湖北，主要在西部地区，这些地区结核病疫情十分严重。上海作为国际大都市，经济和卫生条件比较好，上海从解放之初，上海结核病是全国最高，解放之初肺结核，有100个人当中4个就有一个人结核病。现在我们降低到十万分之三十，下降到99%，我们上海结核病疫情相对来讲比较低。我们现在每年结核病病人大概在7000左右，这当中有一半是外来人口结核病，所以我们比较少。但是从死亡率来讲，结核病死亡数还是在各类甲乙类首位，还是传染病头号杀手。下面可以看到我们本市结核病是在逐年下降，去年达到了历史最低点，在十万分之二十一左右，另外我们可以看到这几年随着人口结构调整，我们流动人口结核病病人数也在出现逐年下降的趋势。
那么结核病病是由结合分枝杆菌的疾病，它在1982年罗伯特·柯赫非常伟大的科学家，发现了一个结核病分枝杆菌，1822年3月24日，所以我们现在每年3月24日作为世界结核病防治，也是为了纪念这样一个科学家，从而命名这样一个卫生纪念日。那么在结合分枝杆菌当中，引起结核病不仅仅单一群，而是一个复合群。在我们所有人的结核病当中90%的结核病都是由于结合分枝杆菌引起的，剩下还有非洲分枝杆菌，主要在非洲比较多。第三就是牛分枝杆菌，大家知道小孩预防结核病都要打卡介苗，在牛分枝杆菌不仅仅会引起人的结核病，也会引起动物结核病。当然在我们人的结核病控制过程当中，因为我们现在人和动物之间的关系比较密切，所以结核病在人和动物之间也会引起传播，也是人畜共患的疾病。报道更多是人传给动物，动物传给人的报道相对少一点。人现在可以传给狗、猫、鹦鹉、大象等等，动物传给人非常少，有狗传给人也有大象，这些主要是牛的分枝杆菌在动物之间的传播。我们看到下一节有一位，专门讲人的分枝杆菌传到牛当中，在野生动物家蓄的影响因素也有很多。因为这些在人当中也有，家蓄当中也有，这些细菌在生物当中持续存在，也会引起我们的结核病在整个环境当中的持续存在。如果说有一些影响因素作用下，我们这个疾病就比较容易会在我们人、动物之间互相传播。因为这个图可能有一些复杂。
你比如讲我们人当中，人的一些行为的因素。我现在只能举一个例子宠物，因为宠物和人之间结核病报道很多，而且经过了我们细菌学的证实，人养宠物越来越多，包括打猎都会引起人和动物之间的传播。我们也有一些报道，随着人的结核病减少，牛的结核病也在减少。我们可以看到人与动物结核病有很大相关性，不管是人的结核病也好还是动物结核病，大家都是相辅相成。如果动物的控制不好，人的结核病也控制不好，我们要把全球结核病控制的好，需要人的卫生工作者和动物卫生工作者大家一起努力。
那么从我们人结核病控制方面来讲，世界卫生组织作为专业技术机构，制定了一些全球结核病的策略。这个策略从90年代开始提出，到2014年有一些变化。90年代提出的是DOTS策略，什么叫DOTS？包括五个方面的内容：一个是政策承诺，必须为结核病提供政策和经费保障。同时要以实验室以显微镜为主发现涂阳病人，当时在人和财务有限情况下，主要的目的发现传染性结核病人，同时要做DOT，病人每一次吃药都要由医务人员面试下吃药，同时要保证一定的报告和测药系统。这个组织在2006年的时候世界卫生组织作出了调整，当时主要为了耐多药的影响，当时提出DOTS还是继续扩展和维持。专门支持TB/HIV的一些挑战，还有其他一些内容。这两个策略从实施了十多年来取得了很多成绩，结核病死亡率下降47%，三分之一死亡率得到挽救，但是还面临很多挑战，包括经费不足还有很多360万的结核病人没有被发现，还有双重感染影响还有耐多药的影响依然持续存在。同时我们结核病相关一些技术的进展也是非常有限，我们用的疫苗还是100多年前卡介苗，现在我们全球投入了很多财力研究结核病的疫苗，但是投入那么多钱，没有发现没有一个比卡介苗好。所以我们没有疫苗，诊断估计我们还在用130年之前的显微镜，那个时候1881年罗伯克，药物还是用60年之前的药物，我们现在也没有新的药物。不仅仅结核病挑战很多，我们其他的一些易感因素也在增加，，主要是在非洲他们是双重感染病情，包括糖尿病，慢性肾功能衰竭，吸烟等等相关因素，这些都会影响我们结核病从潜伏感染增加2-5倍，而且是累加，这些疾病越来越多，对于我们结核病控制产生了不良的影响。耐多药结核病使得我们现有的药物产生耐药之后地治疗会很差，所以耐药结核病是很严峻的难题。
所以在这样的情况下，2014年世界卫生组织在日内瓦召开了67届世界卫生大会提出了最新的控制策略，2015年后全球控制的战略。这个战略全称是“消除结核病策略”为了指导2016-2035年全球结核病控制方向，大家可以看到这个结合策略的愿景非常宏伟，也是要在我们2035年的时候，结核病的死亡要下降95%，结核病发病要下降90%。95%和90%是什么概念？大家先看下面这张图，这个图是我们目前结核病下降的趋势，以及为达到这样全球的目标需要加速下降的趋势，下面红色的线就是我们目前全球结核病下降的趋势，每年以1.5%的速度递减，如果我们不采取任何措施，下面的蓝线2035年的控制目标是远远达不到的。那么要达到2035年的目标，就要采取很多很多的措施，包括优化目前的方法，要引进一些新的技术包括疫苗新药和新方案等等这些技术，只有在每年下降17%的情况下，才能够达到世界卫生组织的目标，所以说这个任务很艰巨。如果没有一些新的措施和方法，这个目标我们是远远达不到的。
为了达到这样的目标，世界卫生组织的策略里面也提出了几个具体的几个支柱。首先第一个要整合、以病人为中心结核病的关怀与预防，因为时间关系不能展开。还有一些大胆的政策与支持系统，还有研究和创新，包括诊断、治疗、预防相关的一些新的技术和方法，都必须要在后面二十年当中有一些加强。所以总的来讲对于全球结核病控制策略有这样的演变过程，从1994年DOTS策略，着重强调痰涂片，也是我们所有结核病控制基础，包括stop还有end的策略都是在DOTS进一步完善。Stop是加强病例发现，加强耐药结构，最后一个是加强高危人群，LIBI管理LIBI。
下面花几分钟时间和大家介绍一下上海如何在策略引导下，我们上海是怎么做。上海和全国的控制模式是不一样，我们早在1998年对于上海市结核病控制模式进行改革，我们现在的结核病由定点医院，疾控中心，包括综合性医院大家一起来开展结核病防治策略，我们全国很多地方都是在结防所，都是一条线在结防所管到底。我们上海没有结防所，把结防所诊断职能放在定点疾控中心，上海的模式是以定点医院疾控中心以及社区卫生疾控中心组织综合性模式。它的功能主要是发现和转诊病人，这是我们上海具体的模式。那么具体来讲，上海对于可疑症状者和重点人群都是进行免费筛查，如果筛查出来有疑似结核病都需要转到定点医院进行结核病治疗。另外一个对于结核病管理来讲，是以常住人口进行管理，不管你是本市还是外来，你只要得了结核病，我们的上海的政策都是同等待遇，相关政策都是一样，免费进行诊断。政府提供免费治疗、药片、胸片、涂片等等，如果你是耐多药也是免费，所以我们上海给予免费治理以及规范化的治疗与管理。那么我们社区卫生服务中，上海有一个非常强大的社区卫生服务中心的网络，我们有一个BOD督导，就是对于病人进行督查吃药，同时会对于患者进行家访，直到治疗的完成。第五方面要求痰检的指控，这些主要由定点医院和上海市疾控中心开展相关一些结核病检测工作。那么耐多药的防控，是前面对所有结核病进行筛查，我们在这里面耐多药的防控不是一家定点医院进行治疗，上海有一个耐多药结核病专家组，因为上海病人不多，所以我们每个月由专家组进行一次会诊。不管哪家医院，全部提交到我们专家组进行会诊，这样可以保证我们治疗规范有效权威，这个方面我们在全国也是比较领先的作用。所以总的来讲我们上海的结核病也是完成的比较好，可以按照“十三五”指标要求。同时上海市的结核病疫情也在逐年下降，去年达到历史最低点，十万分之二十六点五，这个水平比美国高一些，但是比美国和德国相关一些国家疫情是处在同一个水平线上。那么流动人口的疫情也开始出现下降的趋势，这可能和我们上海现在流动人口结构有关，因为很多贫穷，没有工作全部都回去了，这样的话我们结核病人会少很多。
我们治疗的情况也在不断加强，结核病治愈率可以达到差不多90%左右，这里面其实我们流动人口治愈率，比本市人口还要高。因为本市人口很多都是老年人，这样的话治疗是比较困难，现在我们在85%-90%的水平，我们实验室水平比较高，很多病原学检测水平比较高。大家可以看最小的数字是耐多药病人治疗成功率，上海情况在60%不到，全球平均水平是50%，我们国家的平均水平是40%，所以我们上海在全国来讲是比较高的水平。当然我们上海结核病也面临很多挑战，第一个结核病疫情下降很慢，我们如果达到世界卫生组织下降90%发病率，按照现在下降水平来讲也是远远达不到，但是我们也有人口老龄化，有人口流动的情况，，而且他们治疗效果比较差。最关键在重点人群和重点场所在聚集性隐患还是比较严重，像学校宿舍和教室比较引起爆发，包括办公楼还有养老院，养老院如果结核病存在的话，传播就更加容易。
我想只能花半个小时多一点的时间，和大家简单介绍一下人结核病控制的情况。，面临我们面对很多机遇，2030年之前要控制结核病的流行面临很多机遇，但是我们还需要花更多的努力，如何落实相关控制措施，怎样拓展我们结核病End TB的策略，还要创新和研究使结核病得到有效的控制。这是我今天汇报主要内容，谢谢大家。
主持人：沈老师的报告很精彩，前面介绍了上海的结核病面临的情况与防控措施，很具体也很情况，大家有什么问题个。
郭爱珍：其实就是一个一般性问题，上海不搞结核病医院，是因为上海的结核病人数量已经下降的很低？
沈鑫：这是一个非常重要的原因，因为我们在上世纪90年代的时候，上海结核病已经很少了，大家知道维持一个机构存在的话，但是要有管理人员，后勤人员医技人员，维持这么多人员，生存是有很大的问题。以前是和防疫站和很多机构也好是有冲突，防疫站作为计划免疫也要搞卡介苗，这种情况下上海整个把接防所好多机构拆了成立上海疾控中心，这个也是很重要的原因，另外一个也是医疗改革的需要。
张启敬：我有两个问题，第一个问题您说中国耐多药的TB致治愈率比印度还要低，第二你讲到中国结核病主要发布在农村和西部地区，如果要达到世界卫生目标的话，是不是把目标放在西部和农村地区，而不是在上海。
沈鑫：一个问题关于耐多药，我刚才给大家看是纳入治疗率，就是发现病人当中有多少是开始结核病的治疗，这个比例确实比较低只有49%，这里面的原因很多，其他俄罗斯和印度要达到90%以上。这个是一个估算的数字不是实际的数字，世界卫生组织根据每个发布情况以及耐药率会给你估算一个分母，当然估算里面会有一些问题，可能不一定会非常科学这是一个原因。第二个原因，确实我们是比人家低，为什么我们中国估算数字比人家低？现在有这么几个原因，一个中国整个结核病，特别是耐多药结核病工作其实起步比较晚，现在整个耐多药结构网络确实不是很完善。很多病人发现耐多药了，也不到我们专门结核病医院治疗，这样的话我们纳入治疗率比较低。第二个原因，我们耐多药治疗非常很高，很多病人承受不起，刚才我说上海一个耐多药病人整个流程下来大概4-5块钱，我们曾经碰到这样的病人，他一个月收入只有两千块钱，他还要维持生存，他就放弃这样的治疗了。后来由于上海提供免费治疗，他才过来治疗。
后面关于中西部地区，我们不能把城市比较发达的结核病忽略了，举个例子我们上海在全国病人大概占不到1%很少，但是我想对于我们上海地区来讲，你这个1%是我们所有传染病当中的30%，在上海所有甲乙类我们占到30%，尽管我们从全国范围点，重点肯定是在西部地区和农村地区，但是对于上海来讲，结核病还是非常重要的传染病，还是需要加强的。
观众：刚才你谈到卡介苗的方向应该是免疫期或者保护不够哪一方面的问题？
沈鑫：这个老师的问题非常难，因为我平时不从事卡介苗的工作，但是从目前看了一些文献，目前的文献来讲，卡介苗主要是比较下来，没有一个疫苗保护力比卡介苗好。所以对于整个来讲，包括《纽约杂志》去年发布了很多文章，做出的实验是失败，目前来讲卡介苗还是最好的疫苗，没有把它更好的。
观众：我现在想上海人口很多，现在上海结核病流动人口占比例是多少？
沈鑫：一半，这个在全国来讲是很高，主要还是大城市比较多一点，但是对于我们来讲就是一半。
观众：谢谢。