非结核分支杆菌病:创新与困惑中前行

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非结核分支杆菌病:创新与困惑中前行

2016年全国结核病学术大会报道组

李佺  武汉市肺科医院

关联会议

2016年全国结核病学术大会第10专场:NTM多学科综合诊断和治疗

6月25日下午的NTM多学科综合诊断和治疗专场由山东省胸科医院的候代伦主任、杭州师范大学附属医院的徐金田主任主持上半场,沈阳胸科医院的梁煊院长及贵阳医学院附属医院的杜鹃主任主持下半场,上海肺科医院肖和平主任以及北京胸科医院唐神结主任担任点评专家,会议在李亮院长对青年专家热情洋溢的寄语中开始。


随着新型检测技术的应用,NTM的分离率明显增加。历年来我国结核病流行病学抽样调查显示:NTM病的发病率呈逐年上升趋势,2012年版NTM病的诊断与治疗专家共识已不能完全满足临床的需求。本次大会上,来自全国各地的青年专家学者就NTM病诊断、治疗中的体会、难点及困惑进行了交流和讨论。广西龙潭医院的刘爱梅主任率先发言,分享了该院一例脓肿分支杆菌亚种,马赛分枝杆菌肺病诊疗过程中的体会及困惑。大家就支气管扩张与NTM的因果关系展开了热烈的讨论。紧接着,来自同济大学附属上海市肺科医院的范琳主任就本院耐药肺结核合并NTM肺病的临床特点及治疗策略为大家作了精彩报告。2008~2014年在该院住院的2765例耐药肺结核患者中,有40例耐药肺结核合并NTM感染病例,占1.5%。这40例耐药肺结核合并NTM感染者中,耐药肺结核诊断在先、NTM诊断在后25例;NTM肺病诊断在先、耐药肺结核诊断在后9例;两者同时诊断6例。她建议,针对两者合并存在的治疗策略:具有严重支气管扩张及毁损肺的患者,警惕NTM肺病存在;具有支气管扩张及毁损肺的NTM肺病,警惕继发MTB感染的可能;MDR-TB患者合并NTM感染可暂时不必更换方案(适当参考NTM分离菌的抗菌谱)。两病合并的肺部毁损通常较严重,患者生存质量差,免疫支持等治疗应得到重视。成都市公共卫生临床医疗中心的杨铭主任也就该院一例MTB合并NTM的病例在临床诊治中的困惑及体会与大家进行了交流和讨论,并呼吁提高对“结核病”患者进行NTM病检查的意识。特别是对重点人群进行检查,尽早进行菌型鉴定,指导用药。

临床科室除结核、呼吸科外,其他科室也经常会遇到标本中检测出NTM的情况,这是否意味着合并NTM疾病呢?来自首都医科大学附属北京胸科医院结核科的段鸿飞博士为我们详细阐述了临床标本中非结核分支杆菌与疾病的相关性。段鸿飞医师在发言中指出:标本中分离出非结核分支杆菌不一定意味着有非结核分支杆菌病,要根据细菌类型、标本来源、影像学特点和地域来判断与疾病的相关性。细菌种类不同其致病的可能性也不同。高度致病可能NTM如堪萨斯分支杆菌和苏尔加分支杆菌;经常致病的NTM如胞内分支杆菌和脓肿分支杆菌;很少致病的NTM如偶发分支杆菌和猿分支杆菌。标本来源不同致病可能性不同,无菌部位(皮肤软组织、血液)分离出的NTM经常致病;有菌部位(呼吸道)分离出的NTM可能不致病。地域不同NTM致病性可能不同,蟾分支杆菌在欧洲和加拿大经常致病,但在美国很少致病;胞内分支杆菌在荷兰很少致病,但在北京经常致病。段鸿飞医师还就本院NTM肺病的常见菌种分布及影像学特点与大家进行了分享与交流。


组织病理学在NTM肺病的诊断中具有举足轻重的意义,然而常规病理学诊断在肉芽肿性疾病的鉴别诊断中存在先天不足,亦无法确诊TB或NTM。来自首都医科大学附属北京胸科医院病理科的车南颖博士就分子生物学水平检测方法在病理学领域的应用经验作了精彩报告。常规病理学可以确定组织中是否出现分枝杆菌相关病理变化,而分子水平检测的优势在于能有效提高确诊阳性率,进行定量分析,从多方面获得结核菌在体内的真实情况。该方法能鉴别诊断结核病与非结分枝杆菌病,诊断耐药结核病。车博士就该院297例结核病组织标本(167例肺结核、88例淋巴结核、42例胸壁结核)使用不同检测方法的确诊率做了统计,经典的抗酸染色(ZN)确诊率为32.3%,免疫组化(IHC)确诊率为50.8%,经典的抗酸染色联合免疫组化(ZC)确诊率为62.0%,核酸扩增试验(NAAT)确诊率为73.4%,而三者联合检测的确诊率可高达84.2%。新的病理学诊断方法(分子病理基因检测)可为临床医师提供可靠的诊断依据。

NTM肺病影像学特点有哪些?来自山东省胸科医院的影像医师朱艳艳为大家进行了阐述。NTM肺病在X线胸片的基础影像表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞,纤维硬结灶、球形病变少见;病变多累及上叶尖段和前段,胸膜渗出相对少见。肺部CT基础影像则表现为结节影、斑片及小斑片样实变、空洞(尤其是外周薄壁空洞)、气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连、通常多种形态病变混杂存在。NTM肺病肺段分布特点:病灶常发生于上叶尖段、后段、前段,大部分伴发中叶内、外侧段、上下舌段,病灶跨段、跨叶,呈弥漫性分布多于肺结核。临床医师当看到以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主的影像学改变时应警惕NTM肺病。


同济大学附属上海市肺科医院的顾瑾主任与大家分享了本院一例左肺脓肿伴感染(异物性)并存 NTM肺病疑难病例。黑龙江省传染病防治院的金龙医师与大家分享了一例疑难非结核分枝杆菌肺病病例。重庆市医科大学第一附属医院的王璞主任和大家分享了一例NTM病、气管食管瘘病例。深圳市三医院的邓国防医师就该院一例23种常见分枝杆菌检测范围外的NTM肺病在诊疗过程中的几点疑问和困惑和大家进行了交流。
会议现场座无虚席,与会者热情参与,积极讨论。肖和平主任以及唐神结主任的精彩点评让大会高潮迭起,大会在热烈的气氛中结束。

致谢:感谢北京胸科医院丛林为本报道提供照片


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